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フリガナ

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例) 森のくまさん
性別
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生年月日
西暦  ※表示用
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例)1945年10月1日
郵便番号
 
(半角英数字のみ)
例)123-4567
住所
 
(42文字以内)
地区
※表示用    
(全角10文字以内)
例) ○○市新牧野
電話番号
 
(半角英数字のみ)
例)012-345-6789
FAX番号
 
(半角英数字のみ)
例)012-345-6789
E-MAIL
 
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例)ichiro@e-politics.jp
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